FORMAT RIWAYAT PUBLIKASI
CALON MAHASISWA JALUR PENELITIAN

A. Identitas Diri

1.	Nama Lengkap (dengan gelar)		
2.	Jenis Kelamin		
3.	Pekerjaan		
4.	Tempat danTanggal Lahir		
5.	Pos-el (email)		
6.	NomorTelepon/HP		
7.	Alamat		

B. Mata Kuliah yang Diampu (Jika dosen)

No	Mata Kuliah	
1		
2		
3		
4		
5		

B. RiwayatPendidikan

Identitas	Nama Perguruan Tinggi	
	S-1 (Sarjana) di
..........................................	S-2 (Magister) di
..........................................	
1.	Bidang Ilmu			
2.	Tahun Masuk-Lulus			
3.	Judul Skripsi/Tesis			
4.	Nama Pembimbing			
5.	IPK			

C. Pengalaman Publikasi Dalam5 TahunTerakhir (Buku, Tesis, Jurnal, Prosiding)

No.	Tahun	Judul Publikasi (URL jika ada)	Jenis Publikasi	
			B	T	J	P	
1							
2							
3							
Dst.							

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

No.	Tahun	Judul Pengabdian Kepada Masyarakat	
			
1			
2			
3			
Dst.			

E. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 TahunTerakhir

No	Nama Pertemuan Ilmiah
Seminar	Judul Artikel Ilmiah	Waktu dan Tempat	
1				
2				
3				
Dst.				
Catatan: Jika tidak muat, calon dapat menambah halaman dan kolom yang tersedia.

……………………………. 2019

………………………………
Nama Calon