PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIS 
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM DOKTOR (S-3) 
PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI PADANG

Catatan:
Penilaian kelayakan akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai

1. 	Nama lengkap pelamar		: …………………………………………………
2. 	Program studi yang akan diikuti	: ………………………………………………….
3. 	Lamanya mengenal pelamar	:
a.	sebagai bawahan		: selama ………. tahun
b.	sebagai mahasiswa	: selama ………. tahun
c.	sebagai kolega		: selama ………. tahun	

4. 	Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Beri tanda yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek

A. Kemampuan dan Minat Akademik

No.	Aspek	Sangat Kurang	Kurang	Cukup	Baik	Sangat Baik	
1	Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis)						
2	Kemampuan mengemukakan pen-dapat secara lisan						
3	Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis						
4	Minat dan kebiasaan membaca						
5	Produktivitas kerja (dari karya-karya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan)						
6	Dedikasi terhadap pekerjaan/ profesi						
7	Kecermatan dalam bekerja						
8	Kesanggupan bekerja secara mandiri						

B. Kemampuan Kepribadian

No.	Aspek	Sangat Kurang	Kurang	Cukup	Baik	Sangat Baik	
1	Motivasi kerja						
2	Ketangguhan dalam meng-hadapi kesulitan						
3	Tanggungjawab						
4	Otoaktivitas/inisiatif						
5	Kreativitas						
6	Kepercayaan pada diri sen-diri						
7	Penyesuaian diri						

C. Kemampuan Sosial dan Moral

No.	Aspek	Sangat kurang	Kurang	Cukup	Baik	Sangat Baik	
1	Kesediaan bekerjasama						
2	Kesediaan membantu						
3	Penghargaan terhadap nilai /etika  akademik						
4	Kejujuran						

5.	Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian PPs. UNP seandainya ia diterima sebagai mahasiswa
a. 	Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (perlu ditulis)
……………………………………………………………………………………........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b.	Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (perlu ditulis)
……………………………………………………………………………………........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.	Simpulan:

	Sangat direkomendasikan	

	Direkomendasikan	

	…………………………….	

7.	Pemberi Rekomendasi:
a. Nama (dengan gelar)	: …………………………………………………................
b. Jabatan	: …………………………………………………................
c. Alamat	: …………………………………………………................

Pemberi rekomendasi,

_________________________
Nama dan tanda tangan